Terapia metacognitiva en pacientes con trauma temprano y trastorno límite de la personalidad

Terapia metacognitiva de pacientes con traumatismo temprano con trastorno límite de la personalidad: un ensayo controlado de fase II basal

Hans M. Nordahl 1,2 * y Adrian Wells 3,4

La terapia metacognitiva (MCT) está demostrando ser un tratamiento breve y eficaz para los trastornos de ansiedad y la depresión, pero no hay investigaciones sobre su viabilidad y efecto sobre los trastornos primarios de la personalidad. Realizamos un ensayo de fase II controlado de referencia de MCT en un grupo de pacientes con trastorno límite de la personalidad, todos informando antecedentes de trauma temprano con abuso sexual o físico. Todos habían sido remitidos a nuestro estudio después de la hospitalización y posteriormente tratados en el ambulatorio universitario de NTNU. Se ofreció participar en el programa a doce pacientes remitidos por traumas graves a largo plazo e inestabilidad emocional. Todos dieron su consentimiento y fueron incluidos en el ensayo. Nuestro objetivo era examinar la retención durante el tratamiento y el seguimiento, si el tratamiento puede administrarse de manera estandarizada en pacientes complejos y heterogéneos y cualquier evidencia asociada con los efectos del tratamiento en una variedad de medidas para informar los ensayos posteriores. Medimos el cambio en el estado de ánimo, los síntomas limítrofes, los problemas interpersonales, los síntomas del trauma, los pensamientos suicidas y las conductas autolesivas durante el período previo al tratamiento y el seguimiento de 1 y 2 años. El tratamiento pareció factible con todos los pacientes que completaron el curso y 11 de 12 completaron todas las evaluaciones de seguimiento. Todas las medidas de resultado mostraron una alta tasa de retención y ningún abandono del tratamiento. Las grandes mejoras a lo largo del tiempo y los beneficios del tratamiento se mantuvieron a los 2 años. Hubo una reducción significativa de la gravedad de los síntomas límite, los problemas interpersonales y los síntomas del trauma desde el seguimiento previo a los 2 años.

Discusión

Los ensayos de viabilidad son un primer paso importante antes de aplicar una intervención a nuevos grupos de pacientes, ya que brindan información sobre la tolerabilidad y aceptabilidad de nuevos tratamientos e indican si deben usarse o probarse con el tratamiento existente. Los resultados del estudio actual sugieren que este protocolo tiene algunas cualidades importantes. Ningún paciente abandonó en la fase previa y posterior, y solo faltaba 1 paciente a los 2 años de seguimiento. La tasa de asistencia a las sesiones varió entre el 70 y el 90%, lo que es altamente satisfactorio en comparación con otros estudios relevantes. En general, la mayoría de los pacientes fueron significativamente menos sintomáticos después del tratamiento y mantuvieron las ganancias durante el seguimiento de 1 a 2 años. El resultado muestra efectos de gran magnitud y la mayoría de los pacientes presentaban niveles clínicos o subclínicos de síntomas y funcionamiento después del tratamiento. Además, los problemas interpersonales y los síntomas del trauma y el bienestar general mostraron cambios significativos, incluidas áreas que no fueron el objetivo de la intervención. Esto indica que la terapia metacognitiva puede ser factible y útil para pacientes con TLP y trauma temprano. El protocolo aplica una lógica teórica coherente y comprensible para el tratamiento, que puede ser crucial para el resultado y para una menor deserción o retención.

Los resultados preliminares de nuestro estudio se comparan bien con otros tratamientos integrales en términos de efectos y duración previos y posteriores al tratamiento. El objetivo principal de la psicoterapia centrada en la transferencia es la dinámica interpersonal de los pacientes que se manifiesta en la transferencia (atribución errónea de reacciones emocionales). Doering y col. (2010) realizaron un estudio de 18 meses de psicoterapia centrada en la transferencia para el TLP y utilizaron el número de abandonos y los intentos de suicidio como medidas principales. En este estudio, encontraron que el tratamiento centrado en la transferencia era significativamente mejor que el tratamiento realizado por psicoterapeutas comunitarios experimentados, pero en las medidas de los niveles de ansiedad y depresión no hubo diferencias. Normalmente, se imparten dos sesiones por semana. En el estudio, las tasas de abandono fueron altas (53%) y las evaluaciones de seguimiento tuvieron una alta proporción de faltas (38%), lo que reduce la confiabilidad de los hallazgos.

En la terapia centrada en esquemas, el objetivo principal es la curación de esquemas y modos de mala adaptación tempranos (grupos de esquemas). Nadort y col. (2009) llevó a cabo la Terapia Centrada en el Esquema (SFT) en un grupo de pacientes con TLP en atención de salud mental regular con una disponibilidad telefónica adicional (TTA) de un terapeuta durante todo el día. Trataron al paciente durante un período de tiempo de 18 meses y tuvieron una tasa de recuperación del 40% y tamaños del efecto de 1,5. Los efectos del tratamiento y el abandono fueron del 22%, pero no se encontró ningún efecto del componente TTA. Estos resultados son comparables a nuestro propio estudio en términos de ser breves y bien controlados con grandes tamaños de efecto. Sin embargo, la terapia de Esquemas está diseñada para 18 a 36 meses de tratamiento e incluye sesiones individuales y grupales. No hay estudios de seguimiento más allá de los 12 meses, por lo que no se conoce el resultado a largo plazo.

En DBT, el énfasis principal está en la adquisición de habilidades de los pacientes y la conformación del comportamiento. Esto se lleva a cabo en un contexto de dialéctica de validación y resolución de problemas. DBT integra muchas técnicas y está diseñado para adaptarse a una variedad de entornos de tratamiento y pacientes. Linehan y col. (2006) compararon 12 meses de DBT con el tratamiento habitual realizado por terapeutas especializados en TLP y conductas suicidas, e informaron resultados significativamente mejores de DBT en comparación con TAU en síntomas y conductas limítrofes. La tasa de deserción fue del 25% y el 10% se perdió durante el seguimiento de 1 año en la condición de DBT. El tratamiento de DBT es más completo e incluye terapia individual semanal con sesiones de entrenamiento de habilidades grupales, localización fuera de la sesión y equipo de consulta para el terapeuta. Por tanto, DBT tiene el esquema de tratamiento más intensivo y estructurado de todas las terapias integrales.

La terapia basada en la mentalización (MBT) tiene sus raíces en la teoría del apego, la teoría de la mente y los principios psicodinámicos. El objetivo principal es aumentar la capacidad del paciente para mentalizar pensamientos y emociones bajo estrés, con el fin de estabilizar la cognición en entornos de interacciones sociales y angustia emocional. Se propone que los problemas de mentalización en pacientes con TLP pueden estar relacionados con un apego temprano disfuncional. En un estudio de pacientes con TLP en un entorno ambulatorio, se informó que un programa de tratamiento de 18 meses que combinaba sesiones individuales y grupales mostró una gran mejora en la conducta autolesiva, la conducta suicida y la hospitalización en el grupo MBT, y significativamente mejor que en la comparación de manejo clínico, que tenía un énfasis en la resolución de problemas sociales. Los resultados fueron buenos para los comportamientos relacionados con el límite, la reducción de la angustia sintomática, el uso reducido de medicamentos y la mejora de las funciones sociales. Aproximadamente el 75% completó la prueba, pero los datos sobre la tasa de retención (asistencia a sesiones) no estaban disponibles.

El objetivo principal de TMC es mejorar el funcionamiento ejecutivo autorregulador y reducir los procesos autodestructivos. Esta intervención es diferente de otros enfoques utilizados en el tratamiento del TLP. Trabajar de manera más sistemática y directa en los procesos de atención y las funciones ejecutivas, pero también reducir el nivel de pensamiento perseverativo, como la rumia enojada, es exclusivo del enfoque TMC. Además, enfocarse en el síndrome de atención cognitiva (CAS) y modificar las creencias metacognitivas autodestructivas es el núcleo del MCT para lograr una autorregulación más adaptativa y una flexibilidad cognitiva.

Los resultados del ensayo actual sugieren que el MCT se asoció con una buena respuesta clínica antes y después del tratamiento en los síntomas, el estado de ánimo y los problemas interpersonales relacionados con el límite. También observamos un efecto sobre los síntomas del trauma, que no se dirigieron directamente en el tratamiento. Las ganancias parecen mantenerse a los 2 años de seguimiento. Esta intervención relativamente breve parece ser factible para el tratamiento ambulatorio y parece compararse favorablemente con tratamientos integrales de mayor duración. Para obtener una descripción más completa de los tratamientos ambulatorios realizados.

FUENTE

Nordahl HM and Wells A (2019) Metacognitive Therapy of Early Traumatized Patients With Borderline Personality Disorder: A Phase-II Baseline Controlled Trial. Front. Psychol. 10:1694. doi: 10.3389/fpsyg.2019.01694